	병 가 원
소 속
직 위		사 번
성 명

▢ 병가기간	20 년 월 일			~		20 년 월 일			일
▢ 병 명
▢ 의료기관
▢ 진단(치료)기간
▢ 사 유

상기와 같이 병가원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

소속부서	팀 장	부서장		신청일	20 년 월 일
				신청자		(서명)

서강대학교 총장  귀하

결재	담 당	팀 장	처 장