사고 경위 및 보험금 청구서

(서강대학교)

현대해상화재보험주식회사

접수 : Fax. 0507-770-3812

본사. 02)3701-3407

보험 종목	하이학교 종합보험		계약자	서강대학교	증권번호	F2014-0356755
학생 인적 사항	성명		전공 (소속)		학번
	주민등록 번호		자택 전화		휴대 전화
	e-mail				FAX
	주소
※ 보상진행 및 처리결과는 휴대폰 문자(SMS)로 안내되며, 기타방법(e-mail, FAX, 우편)으로 안내를 원하시는 경우 다음 항목 중 하나에 (∨)표시 바랍니다. 안내방법 : e-mail □ FAX □ 우편 □ 불필요 □

사고일시	201 년 월 일 시 분경 (의사소견서와 동일)
사고장소
사고내용	※ 사고발생 경위를 6하 원칙에 의거하여 자세히 기재하여 주십시오.
치료병원
첨부서류	재학증명서 2. 치료비 영수증, 투약영수증 3. 본인명의 통장사본 4. 진단서(20만원 이상 발생시) 5. 진료비세부내역서 (치료비 50만원이상 발생시)

청구 보험금	일금 원( ￦ )
계좌정보 (보험금 수령용)	예금주		연락처		관계
	은행명		계좌번호

□ 개인(신용)정보 이용·수집, 제공, 조회 동의

(1) 개인(신용)정보 수집·이용에 관한 동의사항	「개인정보보호법」제15조, 제22조, 제23조 및 제24조「, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 따라 귀사가 보험사고와 관련하여 취득한 본인의 개인(신용)정보를 보험금 지급업무, 보험금청구서류 접수대행 서비스, 보험금지급관련 분쟁대응 및 고객이력관리, 민원처리 및 소비자보호, 증빙서류보존, 보험계약정보 및 보험금지급정보의 조회 등을 위한 목적으로 수집 및 이용하며 동 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의
	귀사가 위와 동일한 목적으로 동일 기간동안 본인의 민감정보(건강정보)를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의
	귀사가 위와 동일한 목적으로 동일 기간동안 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의
(2) 개인(신용) 정보 제공에 관한 동의사항	「개인정보보호법」제17조, 제22조, 제23조 및 제24조「, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조에 따라 귀사가 보험사고 조사 및 손해사정업무 수행과 관련하여 취득한 개인(신용)정보를 보험금 지급심사 등 계약이행에 필요한 업무, 보험금청구서류 접수대행 서비스, 의료심사, 의료자문, 순보험요율의 산출·검증 및 보험사고정보의 집중·관리, 공공기관의 정책자료 제공 등을 위한 목적으로 금융위원회, 금융감독원, 정부기관, 손해보험협회, 보험사, 보험요율산출기관, 보험금지급·심사 등에 필요한 업무를 위탁받은 자, 보험설계사, 보험대리점에게 제공할 수 있으며, 동 제공 목적이 달성될 때까지 보유 및 이용되는 것에 동의합니다.	□ 동의
	귀사가 위와 동일한 목적으로 동일 기간동안 본인의 민감정보(건강정보)를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의
	귀사가 위와 동일한 목적으로 동일 기간동안 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.	□ 동의
(3) 개인(신용)정보의 조회에 관한 동의사항	「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조에 따라 귀사는 보험금지급·심사, 보험금청구서류 접수대행 서비스 및 보험사고 조사를 목적으로 손해보험협회 등 신용정보집중기관, 금융감독원, 보험요율산출기관으로부터 보험계약정보, 보험금지급정보를 조회할 수 있으며 본 조회동의는 개인(신용)정보의 조회 목적을 달성할 때까지 유효합니다.	□ 동의
※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하시지 않을 경우에는 보험금 지급과 관련한 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려 드립니다.

개인신용정보동의자	성명 : (인)
대리인(피해자와의 관계 : )	성명 : (인)

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보험금 청구인 : 서강대학교 학생문화처장 (인)