[급여 제205호 서식]

사망조위금 청구서

※ 첨부서류 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.

학교기관

기본내역

기관명

서 강 대 학 교

기관번호

가012

전화번호

02-705-8139

청구인 또는

교직원

성  명

주민등록번호

전  화 (      )

휴대폰 (      )

※ 가족 가운데 다른 사립학교교직원이 있을 경우 반드시 청구인이 우선순위(아래 유의사항안내 참조)인지를 먼저 확인하여야 합니다.

※ 선 순위자가 있음에도 후 순위자가 청구할 경우에는 지급했던 사망조위금을 환수하므로 이점 유의하시기 바랍니다.

사망인

성  명

주민등록번호

사망일

청구인과의 관계

청구인의 (            )

※ 교직원 배우자의 부모 사망 시 청구인의 혼인일자 (사망 이전에 혼인관계가 성립되어 있어야 함) :         년         월        일

금융기관명

계좌번호

사립학교교직원연금법 시행령 제47조의2의 규정에 의하여 다음의 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다.

년      월      일

※ 가족 중 우선순위자 1인만 청구하여야 함       청구인명                 (서명 또는 인)

첨부서류

1.공통서류 : 사망인의 기본증명서(사망신고 후 발급) 또는 주민등록말소자 등본(사망정리가 안된 경우에는 사망진단서 원본)

2.추가서류

- 교직원의 배우자, 교직원의 부모 또는 자녀사망의 경우 : 청구인의 가족관계증명서

- 교직원의 배우자 부모 사망의 경우 : 교직원 배우자의 가족관계증명서, 교직원과 교직원 배우자와의 혼인관계 증명서

※ 청구인과 사망인과의 관계, 사망일, 전체 주민등록번호가 확인되어야 함

위 기재사항, 첨부서류 및 유의사항을 확인하고 본 청구서를 이송합니다.

년      월      일

학교기관명    서  강  대  학  교     (직인)

사립학교교직원연금공단 이사장  귀하

유의

사항

1.교직원이 사망하여 그 배우자가 유족급여를 청구할 경우에는 별도의 사망조위금 청구가 필요 없습니다.(유족급여 청구 시 지급)

2.사망조위금 수급권자(청구인이 2인 이상인 경우) 순위

사망인	수급권자	수급권자 순위
교직원의 배우 자, 부모(교직원 배우자의 부모 포함),자녀	교직원	1.사망인의 배우자인 교직원 2.사망인의 최근친 직계비속인 교직원 중 나이가 많은 자 3.사망인의 최근친 직계비속의 배우자인 교직원 중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 교직원 4.사망인의 부모의 교직원 중 나이가 많은 교직원 ※[부양하던 교직원이 따로 있는 경우]수급권자의 순위에도 불구하고 해당 교직원에게 지급
교직원	배우자, 장제자	∙제1순위 : 교직원의 배우자 ∙제2순위 : 장제를 행하는 자 가.사망한 교직원의 최근친 직계비속 중 나이가 많은 자 나. “ 최근친 직계존속 ” 다. “ 형제자매 중 ” ※[배우자가 없는 경우]장제를 행하는 자 중에서 사망한 교직원의 직계비속인 교직원이 있는 경우, 수급권자의 순위에도 불구하고 그 직계비속인 교직원에게 지급

3. 사망조위금은 사망일로부터 3년이 경과될 경우 그 청구권이 시효로 인하여 상실되므로 반드시 시효기간 내에 청구하여야 합니다.

4. 사망조위금 청구서류는 교직원 소속기관의 지부로 제출. 예)서울, 경인, 강원, 대전, 전북, 전남, 부산, 대구지부(홈페이지 안내 참조)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]